SOPLOS CARDIACOS

El soplo cardiaco es el motivo de consulta más frecuente en cardiología pediátrica. La inmensa mayoría de los casos vienen referidos desde la consulta de pediatría de Atención Primaria, y es aquí donde se plantean las primeras dudas acerca de la naturaleza del soplo: funcional u orgánico.

Los soplos son consecuencia de las turbulencias en el flujo sanguíneo, dentro o fuera del corazón, que originan ondas sonoras con frecuencias comprendidas entre 20 y 2.000 hertzios.

Cuando están presentes, conviene tener en cuenta una serie de aspectos que los caracterizan:

1. Localización en el ciclo cardiaco. Hay que situarlos en el mismo, y relacionarlos con los ruidos cardiacos. Así, se distinguen soplos sistólicos (situados en la sístole, entre R1 y R2), diastólicos (en la diástole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sístole y sobrepasan R2 para terminar en la diástole). 

2. Intensidad. Los soplos se gradúan según su intensidad. Aunque se puede hacer en una escala de 6 grados, es preferible y más sencillo hacerlo en una de 4:

• Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.
• Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el tórax.
• Grado 3/4: muy fácil de oír, intenso.
• Grado 4/4: se acompaña de un frémito o thrill (vibración palpable en la pared torácica)

3. Localización. Es útil identificar el lugar de máxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientará el diagnóstico. Para ello habrá que recorrer los clásicos focos de auscultación: 

• Foco aórtico: localizado en 2.º espacio intercostal derecho, puede ampliarse al hueco supraesternal, cuello y 3.er espacio intercostal izquierdo.
• Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2.º espacio intercostal. Puede extenderse a la zona subclavicular izquierda.
• Foco mitral: en el ápex cardiaco, habitualmente 5.º espacio intercostal izquierdo. Puede extenderse hacia axila y hacia el borde esternal.
• Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo, 4.º-5.º espacio intercostal izquierdo, aunque puede extenderse hacia la región subxifoidea y hacia el lado derecho de esternón.

4. Irradiación. Transmisión del soplo desde el foco de máxima intensidad a otra zona. El soplo que se origina por patología de la arteria pulmonar se irradia a espalda, y el causado por patología aórtica se irradia al cuello. También es característico el soplo correspondiente a la coartación aórtica, que se ausculta en región subclavicular izquierda, y que se irradia a la zona interescapular.

5. Duración. Según su extensión en la sístole o diástole, se habla de soplos cortos (protosistólicos por ejemplo), largos (pansistólicos), etc.

6. Morfología. Aspecto dinámico del soplo: intensidad homogénea (rectangulares, holosistólicos), romboidales (crescendo-decrescendo), etc.

7. Timbre: característica sonora causada por la presencia de armónicos o sobretonos: soplos musicales, rudos, espirativos, etc.

Soplos sistólicos. Se sitúan en la sístole, entre R1 y R2. Pueden clasificarse en:

•  Pansistólicos: ocupan toda la sístole sin variar su morfología (rectangulares). Suelen aparecer en la insuficiencia de las válvulas aurículo-ventriculares, y en la mayoría de las comunicaciones interventriculares.

•  Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan cuando hay estenosis en los tractos de salida ventriculares o de las válvulas pulmonar o aórtica.

•  Protosistólicos: se inician próximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y terminar antes del R2. Son característicos de las comunicaciones interventriculares musculares pequeñas.

• Meso o telesistólicos: cortos, ubicados en medio o al final de la sístole respectivamente. Son muy raros en pediatría. Suelen asociarse a patología leve de la válvula mitral.

Soplos diastólicos. se escuchan durante la diástole, entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastólico aislado es patológico.

•  Protodiastólicos: cortos, de intensidad decreciente. Son producidos por la insuficiencia de las válvulas sigmoideas, pulmonar o aórtica.

•  Mesodiastólicos: Romboidales. ocupan el centro de la diástole. Se producen por aumento de flujo a través de las válvulas aurículo-ventriculares (cortocircuitos izquierda-derecha) o en la estenosis de las mismas. 

•  Telediastólicos: ocupan el final de la diástole, suelen ser de intensidad creciente, y son característicos de la estenosis mitral o tricúspide, coincidiendo con la contracción de la aurícula correspondiente.

Soplos continuos. Se originan en la sístole y sobrepasan el R2 acabando en la diástole. Se producen al existir una comunicación entre un vaso arterial y otro venoso (ductus, fístula arteriovenosa, etc.).

Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos más frecuentes. Se auscultan en la mitad de los niños, aunque este porcentaje puede aumentar al 80% si la exploración se hace en situaciones que aumentan la frecuencia cardiaca, como la fiebre o tras el ejercicio físico.

Excluyen, por definición, la existencia de cualquier tipo de síntoma sospechoso de enfermedad cardiovascular y, por tanto, de cualquier tipo de anomalía anató- mica o funcional cardiaca. Son soplos sistólicos o continuos, nunca exclusivamente diastólicos. No sobrepasan el grado 2/4 y, por tanto, nunca se acompañan de frémito. En general, aumentan de intensidad en presencia de fiebre, anemia o tras ejercicio físico (aunque esto también puede ocurrir en los soplos orgánicos).

Algunos de los soplos funcionales más comunes son:

• Soplo sistólico vibratorio de Still: es el más frecuente en el niño. Fue descrito por Still en 1909. Puede auscultarse a cualquier edad, desde la lactancia a la adolescencia, aunque es más frecuente entre los 2 y los 6 años. No sobrepasa la intensidad 2/4, y se circunscribe a la primera mitad de la sístole, con máxima auscultación en el borde esternal izquierdo y en el ápex. Muy a menudo disminuye de intensidad al incorporar al niño. Su timbre es característicamente vibratorio o musical. No se conoce su causa. Se habla de vibraciones en la válvula pulmonar durante la eyección ventricular, o de la presencia de falsos tendones en el seno del ventrículo izquierdo.

• Soplo eyectivo pulmonar: producido en la válvula pulmonar, este soplo funcional es de aspecto romboidal, circunscrito a la primera mitad de la sístole, con intensidad 1-2/4, y con máxima auscultación en foco pulmonar. Disminuye en sedestación y suele oírse en adolescentes particularmente si están delgados o con anomalías torácicas tipo pectum excavatum o cifoescoliosis, al disminuir la distancia entre el tracto de salida del ventrículo derecho y la pared torácica anterior. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la estenosis pulmonar (soplo más rudo y presencia de clic protosistólico), y con la comunicación interauricular (R2 con desdoblamiento fijo). 

• Soplo eyectivo aórtico: es un soplo funcional producido en la válvula aórtica, que se ausculta con máxima intensidad en foco aórtico, siendo ésta no superior a 2/4, de carácter eyectivo, y más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Habitualmente coincide con una situación de gasto cardiaco elevado, como fiebre, anemia, ansiedad, hipertiroidismo, y en deportistas con frecuencia cardiaca más baja de lo normal y aumento del volumen de eyección ventricular por latido. Debe diferenciarse de las estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica valvular y subvalvular), siendo los soplos correspondientes más rudos, con clic protosistólico o con soplos diastólicos de insuficiencia aórtica asociada. 

• Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neonato: es un soplo funcional muy frecuente en el recién nacido y que suele desaparecer antes del año de vida. Es un soplo eyectivo, de baja intensidad (1/4), a veces muy largo, de máxima auscultación en foco pulmonar y, de forma característica, irradiado a ambos hemotórax y espalda. Es producido por angulaciones pasajeras en el origen de ambas ramas pulmonares. Es difícil diferenciarlo del soplo de estenosis de ramas periféricas típico del síndrome de rubéola congénita o del Síndrome de Beuren-Williams, aunque en estos casos, los niños suelen ser mayores, con fenotipos peculiares, y los soplos de tonalidad más aguda.También se debe diferenciar del soplo de estenosis valvular pulmonar y del de la comunicación interventricular. 

• Zumbido venoso: es el único soplo continuo que es funcional, y es muy frecuente. Se ausculta con el niño sentado, colocando el fonendoscopio delante del músculo esternocleidomastoideo, con mayor frecuencia en el lado derecho. Disminuye o desaparece al girar la cabeza hacia el lado en el que estamos auscultando, y al tumbarse. Aumenta con la hiperextensión el cuello. Se cree que su origen son turbulencias originadas en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia con la cava superior, o por angulación de la vena yugular interna en su recorrido por la apófisis transversa del atlas

Video:Soplos cardiacos

Fuentes:

Fernández Pineda L, López Zea M. Exploración cardiológica. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 177-185.

https://www.aepap.org/sites/default/files/exploracion_cardiologica.pdf