Aunque la definición tradicional de falla cardíaca como el estado en
el cual el corazón es incapaz de bombear la cantidad de sangre necesaria
para suplir las necesidades del organismo sigue siendo válida,
la diversidad de causas, síntomas y signos, y la variedad de mecanismos
involucrados en su aparición y evolución hacen necesario que en
la actualidad deba ser considerada de una manera más amplia y más
compleja.
En presencia de disfunción ventricular, el corazón trata de mantener su
función recurriendo a tres mecanismos básicos: aumento en la precarga
(ley de Frank-Starling), hipertrofia ventricular y activación neurohumoral.
En las etapas iniciales de la falla cardíaca, la función cardíaca puede
ser normal en reposo pero no aumenta adecuadamente con el ejercicio;
en estadios avanzados se vuelve anormal también en reposo.
En general se acepta que la falla cardíaca se inicia a partir de un evento índice
que produce una disminución en la capacidad de bomba del corazón, el
cual puede ser obvio y abrupto como después de un infarto de miocardio en el
cual hay pérdida de una cantidad importante de masa muscular miocárdica, o
más sutil como en el caso de una mutación genética que lleva a la aparición
de una cardiomiopatía, o lento como en el daño valvular o la sobrecarga producida
por la hipertensión arterial que tardan años en producir la disfunción
ventricular.
Remodelamiento ventricular
Crucial en el continuo de la falla cardíaca es el fenómeno de remodelamiento
ventricular, término por el que se entiende “la expresión
genómica que resulta en cambios moleculares, celulares e intersticiales
que se manifiestan clínicamente como cambios en el tamaño,
la forma y la función del corazón luego de una injuria”7
. Aunque el
miocito es la principal célula involucrada en el proceso, también se
ven comprometidos el intersticio, los fibroblastos, el colágeno y la
vasculatura coronaria.
La respuesta a la injuria miocárdica en forma de remodelamiento ventricular
es similar independientemente de la causa, y se relaciona directamente
con el deterioro de la función ventricular y una mayor morbimortalidad8,
9. El remodelamiento puede presentarse luego de infarto de
miocardio, sobrecarga de presión (estenosis aórtica, hipertensión arterial) o de volumen (regurgitación valvular), enfermedad miocárdica inflamatoria
(miocarditis) o cardiomiopatía dilatada idiopática.
- Disfunción endotelial en falla cardíaca
Los vasos periféricos de los pacientes presentan alteraciones estructurales
y funcionales que modifican la forma como se comportan ante un estímulo.
Los cambios estructurales pueden estar determinados por la acción local
de hormonas mitógenas como ET y angiotensina-II. La evaluación de los
pacientes con falla cardíaca muestra que hay una respuesta vasodilatadora
disminuida a la acetilcolina (la cual actúa a través del endotelio –óxido nítrico),
mas no a vasodilatadores directos, lo cual es indicativo de alteración en
la función endotelial89. Debido a ello y a la acción de los vasoconstrictores
neurohumorales, la vasculatura periférica de los pacientes con falla cardíaca
presenta vasoconstricción sistémica. La liberación basal de óxido nítrico
puede estar aumentada en los pacientes con falla cardíaca severa, lo cual
se confirma con el hallazgo de disminución en el flujo sanguíneo luego de
la administración de L-NMMA (NG-monomethyl-L-arginina, un inhibidor de
la síntesis de óxido nítrico), aunque en pacientes compensados o con poca
actividad de citoquinas puede ser normal. La falla cardíaca en sí parece ser
la responsable de la disfunción endotelial, independientemente de la causa
de la misma.
En los enfermos, el flujo sanguíneo periférico en reposo se encuentra disminuido
de manera proporcional a la reducción en el gasto cardíaco. La
función endotelial anormal puede estar relacionada con alteraciones en la
relajación dependiente del endotelio, tal vez por disminución en la expresión
genética y la acción de la sintasa del óxido nítrico (eNOS). Otros mecanismos
que podrían ser responsables de la disfunción endotelial presente en la
falla cardíaca son la activación del SRAA y la inactivación del óxido nítrico
por aniones superóxido. El trasplante cardíaco se asocia con una mejoría
significativa en la respuesta a la metacolina del flujo en el antebrazo, indicando
la reversibilidad del fenómeno.
La disfunción endotelial desempeña un papel importante en la redistribución
del flujo sanguíneo durante el ejercicio y afecta de manera
adversa la capacidad de ejercicio.
La disfunción endotelial en la falla
cardíaca puede mejorarse mediante la administración de vitamina C. La
administración de L-arginina (precursor del óxido nítrico) puede mejorar
la función endotelial y producir un moderado incremento en la capacidad
de ejercicio en algunos pacientes con falla cardíaca. Las alteraciones
vasculares periféricas no mejoran inmediatamente con el aumento de
flujo inducido por el tratamiento, sino que pueden tardar varios meses
en hacerlo.
Adicionalmente a las alteraciones endoteliales se encuentran anormalidades
intrínsecas del músculo esquelético, con disminución en la
capacidad oxidativa de las mitocondrias. Los músculos presentan disminución
en la captación de oxígeno y en las enzimas comprometidas
en el metabolismo aeróbico. Estas alteraciones del músculo esquelético
mejoran con el entrenamiento físico, con el cual aumenta la extracción
de oxígeno.
- Alteraciones en la función celular en la falla cardíaca
Estudios de los mecanismos celulares en modelos animales de falla cardíaca
demuestran alteraciones en el manejo citosólico del calcio, la cual
se correlaciona con anormalidades en el acortamiento de los sarcómeros y
los miocitos. Estas alteraciones en el manejo intracelular del calcio están
presentes, aunque de forma diferente, tanto en la disfunción sistólica como
en la diastólica. Además, y de manera importante, se presenta un disbalance
entre la producción y la utilización de la energía (mayor demanda de
energía por las miofibrillas con menor número de mitocondrias), con menor
cantidad de ATP disponible.
Los niveles de mioglobina miocárdica disminuyen de manera importante
en la falla cardíaca, lo cual merma la entrega de oxígeno intracelular. Sin
embargo, el miocardio en falla no presenta depleción mayor de los depósitos
de energía, pero la transferencia de energía intracelular puede ser deficiente.
Con la progresión de la enfermedad, se observan aumento en el consumo
de oxígeno, disminución en la eficiencia energética y desorganización
estructural y funcional de las mitocondrias. La disminución en la función
bioenergética del corazón se debe en gran parte a alteraciones en el sistema
de creatin kinasa, con disminución en la actividad catalítica total de esta.
Además de la creatin kinasa, en la falla cardíaca se presenta disminución en
la actividad de la adenilato kinasa, y de enzimas glicolíticas y la anhidrasa
carbónica. El déficit acumulativo de estas podría propiciar una alteración en
la contracción-relajación por insuficiencia bioenergética.
- Progresión de la falla cardíaca
Una vez aparece la falla cardíaca, avanza hasta la muerte del paciente,
la cual puede ocurrir por deterioro hemodinámico progresivo o de manera
súbita. Indudablemente, en la progresión de la enfermedad desempeñan un
papel preponderante los factores que hemos descrito hasta el momento,
mecánicos, neurohumorales y citoquinas. La vasoconstricción, la inducción
del crecimiento celular y la toxicidad directa sobre las células hacen que
el daño sea cada vez mayor y finalmente irreversible. En los casos en los
cuales está involucrada la hipertrofia en las etapas iniciales, durante la etapa
de compensación, el proceso es reversible mediante intervención farmacológica
específica, como con I-ECAs. Una vez se produce la descompensación
del mecanismo de hipertrofia, el proceso se va volviendo progresivo e
irreversible, hasta llegar a estadios terminales y la muerte.
La importancia de la activación neurohumoral en la aparición y progresión
de la falla cardíaca está confirmada por el hecho de que los tratamientos
orientados a contrarrestarla son los únicos que han logrado mejorar la sobrevida,
además de tener algún efecto sobre los síntomas de los pacientes.
La respuesta al bloqueo del SRAA y el sistema nervioso simpático han tenido
un gran impacto en la evolución de la enfermedad,pero no todos
los tratamientos basados en el modelo neurohormonal han sido efectivos.
Los medicamentos que antagonizan el sistema de la ET han llevado a mejoría
hemodinámica y en ocasiones sintomática, pero no han disminuido la mortalidad. Así mismo, el antagonismo de las citoquinas, en particular del
FNT-D, tampoco ha mostrado resultados satisfactorios. Es probable que el
momento en el cual se intervengan estos sistemas durante el continuo de la
falla cardíaca sea crítico en lograr unos beneficios determinados. La intervención
en etapas más tempranas, incluso cuando la actividad de los sistemas
aun no es aparente, podría ser determinante para obtener un beneficio.
Referencias
Insuficiencia cardiaca
SEBASTIÁN VÉLEZ PELÁEZ, MD
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